Настоящая работа посвящена рассмотрению еще одной медицинской проблемы, которая, долгое время оставалась вне поля зрения отечественных анестезиологов-реаниматологов, о чем свидетельствует отсутствие публикаций по данной теме в отечественной литературе, - это аллергия на латекс содержащие изделия. Зарубежные исследователи констатируют, что увеличение количества случаев аллергических реакций I типа на латекс стало в настоящее время международной проблемой (1979, Nutter – 1997, Fisher). Особенно остро встал вопрос об индивидуальной непереносимости изделий содержащих латекс после 1987 года ,когда Международные центры по контролю и профилактике заболеваемости выпустили инструкции по обязательному использованию хирургических перчаток, содержащих латекс, с целью предупреждения распространения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди медперсонала. В частности, в США в настоящее время зарегистрировано более 250 000 медицинских работников, сенсибилизированных к латексу. В их число входят 7,4% хирургов и 14,4% операционных сестёр. Исследование пациентов, перенесших многочисленные хирургические вмешательства, например - детей со spina bifida, выявило, что от 41 до 60% из них имеют IgE антитела, специфичные к латексу.
Проявления аллергических реакций к латексу варьируют от кожного раздражения до анафилаксии, причём последняя чаще встречается во время операций. Ретроспективный анализ случаев интраоперационной анафилаксии в результате применения латексовых материалов часто выявляет предшествующий отягощённый аллергоанамнез на латекс. При своевременной же диагностике последнего можно было бы заранее принять меры профилактики и предотвратить развитие такого грозного осложнения как анафилактический шок. Анализируя отечественную медицинскую литературу, мы, к нашему удивлению, не обнаружили упоминаний об интраоперационной анафилаксии на латекс. Учитывая серьёзность данной проблемы, в частности, для анестезиологов-реаниматологов, мы решили в настоящем сообщении рассмотреть ее основные аспекты, а так же возможные варианты путей решения.
Латекс - растительный материал, получаемый из Hevea brasiliensis, каучукового дерева, наиболее часто используемого в промышленности. После обработки различными факторами образуется перекрёстно связанный полимер - "естественный каучук" - обладающий эластичностью и устойчивостью к высокой температуре, которые необходимы для конечного продукта. Белки-аллергены составляют обычно 2-3% от основной массы материала. Используя различные иммунологические и электрохимические методы исследования, удалось обнаружить эти белки в стерильных хирургических перчатках из латекса и в нестерильных перчатках среднего медперсонала. Кроме того, подобные аллергены присутствуют также и в воздухе, причём в большей концентрации именно в тех больничных зонах, где чаще используются перчатки из латекса. Протеины латекса выделены из порошка талька для перчаток, присутствующего в воздухе операционных. Эти исследования объясняют появление респираторной симптоматики у сенсибилизированных лиц в помещениях, где использовались перчатки из латекса.
Кроме стерильных и нестерильных перчаток, латекс используется в производстве мочевых катетеров, презервативов для сбора мочи, клеёнок для операционных столов и других широко применяемых в медицине изделий. Латекс служит сырьём и в производстве анестезиологического оборудования (лицевые маски, мехи вентиляторов, шланги, внутривенные катетеры и др.)
КЛИНИКА
Отсроченный тип аллергии на латекс (кожные проявления) может присутствовать изолированно или вкупе с более серьёзными IgE-зависимыми реакциями немедленного типа, включая анафилактический шок. Клиника интраоперационного анафилактического шока: тахикардия, внезапное покраснение лица, бронхоспазм, сосудистый отёк, гипотония, падение значений насыщения гемоглобина кислородом. II (“цитотоксический”) и III (“иммунокомплексный”) типы аллергических реакций на латекс в литературе не описаны.
В литературе мы обнаружили подробное описание 121 случая интраоперационного анафилактического шока развившегося у 116 больных, часть из которых перенесли неоднократные анафилактические реакции во время медицинских манипуляций. Понятно, что развитие такого грозного угрожающего жизни состояния как интраоперационная анафилаксия на латекс требует прерывания операции, преждевременного зашивание раны, отмену операции или даже сердечно-лёгочную реанимацию. Клиника может быть настолько грозной, что больного приходится переводить в блок интенсивной терапии для соответствующего лечения.
Для анестезиолога и хирурга анафилаксия на латекс у пациента является критической ургентной ситуацией по причине её внезапного начала и молниеносного нарастания симптоматики, с развитием угражающего жизни состояния. Наиболее трудным является ведение больных с анафилактическим шоком на латекс, неожиданно развившимся во время общей анестезии, когда бывает трудно или попросту невозможно зафиксировать “ранние тревожные симптомы” анафилаксии. Это происходит не только по причине неспособности пациента сообщить о таких ощущениях, как зуд, слабость, тошнота, но и из-за того, что хирургические простыни часто могут скрывать крапивницу и отёк кожи. Сложность ситуации при развитии анафилаксии на латекс, усугубляется еще и тем, что даже диагностированная она часто неправильно расценивается. Так за причину аллергической реакции ошибочно могут быть приняты фармакологические препараты, используемые анестезиологом в ходе операции, антибиотики, контрастные вещества или препараты крови. В некоторых случаях она ошибочно признается идиопатической. Естественно, что в исследованиях проведенных у больных с интраоперационной идиопатической анафилаксией внутрикожные пробы с различными анестетиками, релаксантами и антибиотиками были всегда отрицательными.
По данным различных авторов, время начала анафилаксии на латекс является весьма вариабельным. Осложнение может проявиться во время вводного наркоза, при введении эндотрахеальной трубки, через 45 минут - 1 час после начала операции или в середине её (сразу после контакта брюшины с перчатками из латекса, через 5-10 минут после начала внутрибрюшинного этапа операции). Интраоперационный контакт хирургических перчаток из латекса с брюшиной, по - видимому, особенно опасен, так как при этом создаются условия для облегченной абсорбции аллергенов латекса брюшиной. Однако, возможно и отсроченное развитие осложнения, так анафилактический шок на латекс развился через 4 часа после неосложнённой операции у больного с ранее диагностированной аллергией на латекс, который получил специфическую профилактическую премедикацию.
ГРУППЫ РИСКА.
1.Больные, которым проводятся неоднократные хирургические вмешательства 2.Медработники 3.Работники профессий, непосредственно связанных с контактом с природным латексом. Первая группа включает в себя детей со spina bifida, которые переносят много операций. Начиная с периода новорожденности, они часто контактируют с латексом во время многочисленных катетеризаций мочевого пузыря и очистительных клизм, проводимых, чаще всего, при помощи катетеров и перчаток из латекса. 60 % (!) больных со spina bifida подвержены аллергии на латекс.
Медработники являются наиболее быстро увеличивающейся группой риска, в которой аллергия на латекс варьируется от наиболее мягких проявлений до самых тяжёлых форм. При этом медработники должны быть крайне внимательными к малейшим признакам аллергии на латекс, так как лица с IV (кожным) типом реакций подвержены опасности развития реакции I (немедленного) типа. Turjanmaa описалa распределение аллергических реакций у 512 работников больницы в Финляндии. Согласно еe исследованию, 7,4% врачей и 5,6% сестёр хирургических отделений имели аллергию на латекс, тогда как среди подразделений общего профиля эта цифра составляла лишь 2,9%. Эти данные убедительно свидетельствуют о повышенном риске сенсибилизации к латексу в среде хирургического персонала. В других работах подтверждается широкая распространённость аллергии на латекс среди хирургических сестёр. Так, Iacobelli с сотрудниками (Детройт, Мичиган) в 1992 г. у 14,4 % работников оперблока диагностировал аллергию на латекс.
На примере медработников и больных со spina bifida было показано, что отягощённый аллергоанамнез, включающий пищевую аллергию, существенно увеличивает риск развития аллергии на латекс. Интерес представляют данные о существовании клинически и лабораторно подтверждённой перекрёстной зависимости между аллергией на латекс и пищевой аллергией на некоторые плоды (бананы, авокадо, каштан, киви, картофель, помидоры). Больные с подобной пищевой аллергией должны рассматриваться как потенциально подверженные аллергии на латекс.
ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЕЙ НА ЛАТЕКС.
Пожалуй единственной эффективной мерой профилактики интраоперационной анафилаксии на латекс в настоящее время является идентификация пациентов с возможной повышенной чувствительностью к латексу и исключение их контакта с последним. Методика выявления больных с анафилаксией на латекс базируется на сборе подробного аллергоанамнеза и проведении проб in vivo и in vitro. Наиболее важным моментом диагностики аллергии на латекс и, следственно, профилактики интраоперационного анафилактического шока является тщательно собранный аллергологический анамнез. Ретроспективный анализ 46 случаев анафилаксии на латекс развившейся во время операций или других манипуляций позволил выявить у всех больных этой группы предшествующие эпизоды аллергических проявлений на латекс, которые варьировали от минимальных симптомов до генерализованного анафилактического шока. Следовательно, все пациенты должны быть тщательно опрошены перед каждой процедурой на предмет возможной аллергии на латекс или какой-либо продукт, вызывающий перекрёстную с латексом реакцию.
ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ НА ЛАТЕКС.
Следует еще раз подчеркнуть, что ключевым моментом в профилактике интраоперационной анафилаксии на латекс является исключение из употребления всех изделий из латекса у всех сенсибилизированных пациентов. Американская коллегия по аллергологии и иммунологии рекомендует использовать безлатексовые материалы у всех больных со spina bifida, невзирая на наличие или отсутствие аллергии на латекс. Полное исключение из медицинского обихода латекс-содержащих изделий весьма затруднительно, так как на их этикетках не всегда указывается состав материала. Более того, медицинские изделия, не содержащие латекс, часто бывают недоступны. В настоящее время, по существующим нормам, производители не обязаны давать информацию о содержании латекса в материале. Ситуация еще более осложняется тем, что стало распространённым употребление термина «гипоаллергенный» в описании и рекламе изделий, в том числе и перчаток из латекса. Необходимо подчеркнуть, что не существует латекс-содержаших изделий или деталей медицинского оборудования, которые были бы действительно «гипоаллергенны», так как они способны спровоцировать реакцию у пациентов, сенсибилизированных к латексу. Термин «гипоаллергенный» означает лишь более высокую степень очистки резины от балластных веществ. Тем не менее «гипоаллергенные» изделия из латекса так же способны вызывать IgE-зависимые реакции у сенсибилизированных пациентов. В следствии этого FDA потребовала от производителей убрать из описания латекс-содержащих изделий слово«гипоаллергенный», а при лечении больных с прогнозируемой аллергией на латекс заменить латекс-содержащие изделия безлатексовыми. Стерильные и нестерильные безлатексовые перчатки необходимы при манипуляциях с пациентами, сенсибилизированными к латексу. Некоторые компании производят безлатексовые стерильные перчатки, которые обеспечивают такую же степень защиты, как и латекс-содержащие хирургические перчатки. Нестерильные виниловые перчатки для обследований также являются альтернативой перчаткам из латекса. Однако, хотя виниловые перчатки не вызывают аллергической реакции, они проницаемы для вирусов СПИДа и гепатита В. Последним достижением в этой области является производство перчаток из поливинилхлорида и термопластических эластополимеров. Некоторые авторы рекомендуют использовать перчатки из латекса с внутренним или внешним безлатексовым покрытием для избирательной защиты медработника или пациента, но такой вариант представляется нам нерациональным, так как если в этом случае контакт с латексом все же произойдёт (например при повреждении перчаток) это может спровоцировать немедленную анафилактическую реакцию.
При разработке плана лечения больных с аллергией к латексу, следует обратить внимание на следующие вопросы:
обучение медперсонала, в особенности работающего в операционной
разработка и внедрение протокола безлатексового оснащения операционной
наличие в операционной определенного набора доступных альтернативных безлатексовых изделий, в частности стерильных и нестерильных перчаток
надпись «аллергия на латекс» на обложке истории болезни пациента
полное исключение присутствия в операционной всех латекс-содержащих предметов
операция должна проводиться в первую очередь с целью гарантированного тщательного проветривания операционной
медработники обязаны вымыть руки для полного удаления порошка для перчаток из латекса перед манипуляцией с сенсибилизированным пациентом
всё оборудование, содержащее латекс, у которого нет безлатексовых аналогов, должно быть покрыто пластиковой плёнкой или бумажной лентой (манжетки и баллоны сфигмоманометров, пальцевые датчики пульсоксиметров)
все резиновые инъекционные порты и Т-образные коннекторы систем для внутривенных инфузий следует заменить на пластиковые трёхходовые переходники
предпочтительно использовать препараты в стеклянных ампулах, а не во флаконах с резиновыми пробками
препараты во флаконах необходимо разводить непосредственно перед употреблением
шприцы должны быть только одноразовые, пластиковые и без резинового поршня.
Для снижения риска возникновения анафилактической реакции настоятельно рекомендуется проводение специфической премедикации сенсибилизированным больным. В её протокол входят: Н1- и Н2-блокаторы, кортикостероиды, и иногда - 2- агонисты.
В случае если осложнение все же развилось лечение проводится по общим принципам интенсивной терапии анафилактического шока (100% О2, внутривенная инфузия коллоидов и кристаллоидов, адреналин, Н1- и Н2-блокаторы, эуфиллин, кортикостероиды). Необходимо срочно избавиться от источника сенсибилизации. После завершения операции больной с развившимся осложнением обязательно переводится в БИТ, где должен наблюдаться не менее 12 часов после прекращения интенсивной терапии. При этом необходимо оснастить БИТ безлатексовым оборудованием или поместить пациента в наиболее защищённое место во избежании возобновления симптоматики.
